Fragebogen – UniDiving-Staff

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Taucher Medizincheck

Kandidaten-Fragebogen · Version 2026-01-01

Sporttauchen und Freitauchen erfordert eine gute körperliche und geistige Gesundheit. Es gibt einige medizinische Bedingungen, die beim Tauchen ein Risiko darstellen können. Dieser Fragebogen dient als Screening und entscheidet, ob vor der Tauchausbildung eine ärztliche Untersuchung erforderlich ist.

Anleitung: Wenn Sie alle 10 Fragen mit NEIN beantworten, sind keine weiteren ärztlichen Untersuchungen erforderlich. Wenn Sie Frage 3, 5 oder 10 mit JA beantworten, ist eine ärztliche Untersuchung erforderlich.

Hinweis für Frauen: Wenn Sie schwanger sind oder versuchen, schwanger zu werden, tauchen Sie nicht.

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Formular eingereicht!

⚠ Ärztliche Untersuchung erforderlich

Du hast eine oder mehrere Fragen beantwortet, die eine ärztliche Freigabe erfordern. Bitte suche vor Beginn der Tauchausbildung einen Arzt auf und lege das zugesandte Formular vor.

Persönliche Daten

Vorname *

Nachname *

E-Mail-Adresse *

Geburtsdatum

Instruktor Name

Tauchschule / Einrichtung

Screening-Fragebogen

Bitte beantworten Sie jede Frage ehrlich mit Ja oder Nein.

Ich hatte Probleme mit meinen Lungen, Atmung, Herz und/oder Blut mit Beeinträchtigung meiner normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit. Kasten A

Ja Nein

Ich bin über 45 Jahre alt. Kasten B

Ja Nein

3^*

Ich habe Mühe, mich mäßig zu bewegen (z.B. 1,6 km/eine Meile in 14 Minuten laufen oder 200 Meter schwimmen, ohne mich auszuruhen) oder ich war in den letzten 12 Monaten aus Fitness- oder Gesundheitsgründen nicht in der Lage, an normalen körperlichen Aktivitäten teilzunehmen.

Ja Nein

Ich hatte Probleme mit meinen Augen, Ohren, Nasengängen/Nasennebenhöhlen oder Zähnen. Kasten C

Ja Nein

5^*

Ich bin in den letzten 12 Monaten operiert worden oder ich habe anhaltende Probleme im Zusammenhang mit früheren Operationen.

Ja Nein

Ich habe das Bewusstsein verloren, hatte Migräne, Krampfanfälle, einen Schlaganfall, eine schwere Kopfverletzung oder leide an einer anhaltenden neurologischen Verletzung oder Erkrankung. Kasten D

Ja Nein

Ich befinde mich derzeit wegen psychologischer Probleme, Persönlichkeitsstörungen, Panikattacken, Drogen- oder Alkoholabhängigkeit in Behandlung (oder habe in den letzten fünf Jahren eine Behandlung benötigt) oder es wurde bei mir eine Lern- oder Entwicklungsstörung diagnostiziert. Kasten E

Ja Nein

Ich habe Rückenprobleme, Leistenbruch, Geschwüre (Ulcus) oder Diabetes gehabt. Kasten F

Ja Nein

Ich habe Magen- oder Darmprobleme gehabt, darunter auch kürzlich Durchfall. Kasten G

Ja Nein

10^*

Ich nehme derzeit ein oder mehrere verschreibungspflichtige Medikamente ein. (Hinweis: Dies gilt nicht für Verhütungsmittel, Hormonersatzpräparate und Malariamedikamente, es sei denn Mefloquin/Lariam)

Ja Nein

^* Eine JA-Antwort auf diese Fragen erfordert eine ärztliche Untersuchung vor der Tauchausbildung.

Kasten A – Lunge, Atmung, Herz, Blut

Bitte zu den unten stehenden Punkten Ja oder Nein angeben:

•

Brustkorboperation, Herzoperation, Herzklappenoperation, ein medizinisches Implantat (z.B. Stent, Schrittmacher), Pneumothorax und/oder chronische Lungenerkrankung.

Ja Nein

•

Asthma, Keuchen, schwere Allergien, Heuschnupfen oder verstopfte Atemwege innerhalb der letzten 12 Monate, die körperliche Aktivität einschränken.

Ja Nein

•

Ein Herzproblem: Angina pectoris, Brustschmerzen bei Anstrengung, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder Schlaganfall, oder Medikamente gegen Herzerkrankungen.

Ja Nein

•

Wiederholt Bronchitis und derzeit Husten innerhalb der letzten 12 Monate oder diagnostiziertes Emphysem.

Ja Nein

•

Symptome innerhalb der letzten 30 Tage, die Lungen, Atmung, Herz und/oder Blut betrafen.

Ja Nein

•

Gegenwärtig Erholung nach zahnärztlichem / oralchirurgischem Eingriff.

Ja Nein

Kasten B – Über 45 Jahre

Bitte zu den unten stehenden Punkten Ja oder Nein angeben:

•

Derzeit rauche oder inhaliere ich Nikotin (mit anderen Mitteln).

Ja Nein

•

Ich habe einen hohen Cholesterinspiegel.

Ja Nein

•

Ich habe hohen Blutdruck.

Ja Nein

•

Plötzlicher Tod eines nahen Verwandten oder Herzkrankheit / Schlaganfall vor dem 50. Lebensjahr in der Familie.

Ja Nein

Kasten C – Augen, Ohren, Nasennebenhöhlen, Zähne

Bitte zu den unten stehenden Punkten Ja oder Nein angeben:

•

Operation der Nasennebenhöhlen innerhalb der letzten 6 Monate.

Ja Nein

•

Ohrkrankheit oder Ohrchirurgie, Hörverlust oder Gleichgewichtsstörungen.

Ja Nein

•

Wiederkehrende Entzündungen der Nasennebenhöhlen innerhalb der letzten 12 Monate.

Ja Nein

•

Augenoperation innerhalb der letzten 3 Monate.

Ja Nein

Kasten D – Neurologisch

Bitte zu den unten stehenden Punkten Ja oder Nein angeben:

•

Kopfverletzung mit Bewusstseinsverlust innerhalb der letzten 5 Jahre.

Ja Nein

•

Anhaltende neurologische Verletzung oder Erkrankung.

Ja Nein

•

Wiederkehrende Migränekopfschmerzen innerhalb der letzten 12 Monate oder Medikamente zur Vorbeugung.

Ja Nein

•

Blackouts oder Ohnmachtsanfälle innerhalb der letzten 5 Jahre.

Ja Nein

•

Epilepsie, epileptische Anfälle oder Krampfanfälle oder Medikamente dagegen.

Ja Nein

Kasten E – Psychologisch

Bitte zu den unten stehenden Punkten Ja oder Nein angeben:

•

Psychische oder psychologische Probleme, die eine medizinische/psychiatrische Behandlung erfordern.

Ja Nein

•

Schwere Depressionen, Selbstmordgedanken, Panikattacken, unkontrollierte bipolare Störung.

Ja Nein

•

Diagnostizierter psychischer Gesundheitszustand oder Lern-/Entwicklungsstörung, die kontinuierliche Betreuung erfordert.

Ja Nein

•

Drogen- oder Alkoholabhängigkeit, innerhalb der letzten 5 Jahre behandelt.

Ja Nein

Kasten F – Rücken, Diabetes, Hernie, Ulcus

Bitte zu den unten stehenden Punkten Ja oder Nein angeben:

•

Wiederkehrende Rückenprobleme in den letzten 6 Monaten, die tägliche Aktivität einschränken.

Ja Nein

•

Rücken- oder Wirbelsäulenoperationen innerhalb der letzten 12 Monate.

Ja Nein

•

Diabetes, medikamentös oder Diät-eingestellt, oder Schwangerschaftsdiabetes innerhalb der letzten 12 Monate.

Ja Nein

•

Nicht operierter Leistenbruch, der körperliche Fähigkeiten einschränkt.

Ja Nein

•

Akute oder unbehandelte Geschwüre oder Geschwüroperationen innerhalb der letzten 6 Monate.

Ja Nein

Kasten G – Magen & Darm

Bitte zu den unten stehenden Punkten Ja oder Nein angeben:

•

Stoma-Operation und keine ärztliche Erlaubnis zum Schwimmen oder zur körperlichen Betätigung.

Ja Nein

•

Dehydrierung, die innerhalb der letzten 7 Tage eine medizinische Maßnahme erforderte.

Ja Nein

•

Aktive oder unbehandelte Magen- oder Darmgeschwüre oder diesbezügliche Operationen innerhalb der letzten 6 Monate.

Ja Nein

•

Häufiges Sodbrennen, Aufstoßen oder gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD).

Ja Nein

•

Aktive oder unkontrollierte Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn.

Ja Nein

•

Adipositas-Operationen innerhalb der letzten 12 Monate.

Ja Nein

Teilnehmererklärung

Ich habe alle Fragen ehrlich beantwortet und verstehe, dass ich die Verantwortung für alle Konsequenzen übernehme, die sich aus Fragen ergeben, die ich möglicherweise ungenau beantwortet habe, oder für mein Versäumnis, bestehende oder frühere Gesundheitszustände offenzulegen.

Unterschrift Teilnehmer *

Bitte im Feld unten mit Maus, Finger oder Stift unterschreiben.

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Ihre Daten werden vertraulich behandelt und ausschließlich für die Tauchausbildung verwendet.