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Medizinischer Fragebogen (Schnuppertauchen)

IDDA RSTC

IDDA Medizinischer Fragebogen

Scuba Diver Teilnehmererklärung · IDDA SCHNUPPERTAUCHEN

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Tauchen ist eine spannende und anspruchsvolle Aktivität. Um sicher zu tauchen, dürfen Sie nicht extrem übergewichtig oder in schlechtem gesundheitlichem Zustand sein. Ihre Atemwege und Kreislaufsysteme müssen bei guter Gesundheit sein.

Der Zweck dieses medizinischen Fragebogens ist es herauszufinden, ob Sie von einem Arzt untersucht werden sollten, bevor Sie am Freizeittauchen teilnehmen. Eine positive Antwort auf eine Frage disqualifiziert Sie nicht unbedingt vom Tauchen – es kann jedoch sein, dass Sie den Rat eines Arztes einholen müssen.

Bitte beantworten Sie alle Fragen mit JA oder NEIN. Wenn Sie sich nicht sicher sind, antworten Sie mit JA.

Persönliche Daten

IDDA Medizinischer Fragebogen

Bitte beantworten Sie jede Frage ehrlich mit Ja oder Nein.

1
Haben Sie derzeit eine Ohrentzündung?
2
Haben Sie eine Vorgeschichte von Ohrenerkrankungen, Hörverlust oder Gleichgewichtsproblemen?
3
Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine Operation am Ohr oder an den Nebenhöhlen durchgeführt?
4
Leiden Sie derzeit an einer Erkältung, Anschoppung, Sinusitis oder Bronchitis?
5
Gab oder gibt es bei Ihnen Atemwegserkrankungen, schwere Heuschnupfen, Allergienanfälle oder eine Lungenerkrankung?
6
Hatten Sie einen Lungenkollaps (Pneumothorax) oder eine vorangegangene Brustkorboperation?
7
Haben Sie aktives Asthma oder eine Vorgeschichte von Emphysem oder Tuberkulose?
8
Nehmen Sie derzeit Medikamente ein, die einen Warnhinweis auf eine Beeinträchtigung Ihrer körperlichen oder geistigen Fähigkeiten enthalten?
9
Haben Sie Verhaltensauffälligkeiten oder eine derzeit eine Störung des Nervensystems?
10
Sind Sie oder könnten Sie schwanger sein?
11
Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine Kolostomie durchgeführt?
12
Haben Sie eine Vorgeschichte von Herzerkrankungen oder Herzinfarkt, Herzchirurgie oder Blutgefäßchirurgie?
13
Haben oder hatten Sie Bluthochdruck, Angina pectoris oder nehmen Sie Medikamente zur Blutdruckkontrolle ein?
14
Sind Sie über 45 Jahre alt und haben eine Familienanamnese von Herzinfarkt oder Schlaganfall?
15
Sind bei Ihnen in der Vergangenheit Blutungen oder andere Blutkrankheiten aufgetreten?
16
Haben oder hatten Sie eine Diabetes-Erkrankung?
17
Leiden oder litten Sie in der Vergangenheit an Krampfanfällen, Ohnmachtsanfällen, Krämpfen oder Epilepsie oder nehmen Sie Medikamente zur Vorbeugung?
18
Sind bei Ihnen in der Vergangenheit Rücken-, Arm- oder Beinprobleme nach einer Verletzung, einem Bruch oder einer Operation aufgetreten?
19
Besteht bei Ihnen eine Angst vor geschlossenen oder offenen Räumen oder Panikattacken (Klaustrophobie oder Agoraphobie)?

Teilnehmererklärung & Unterschrift

Ich bestätige, dass ich die oben genannten Fragen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet habe. Ich verstehe, dass eine unehrliche Beantwortung meine Sicherheit beim Tauchen gefährden kann.

Mit Finger, Maus oder Stift unterschreiben.

Hier unterschreiben

NOTFALLKONTAKTINFORMATIONEN

Ihre Daten werden vertraulich behandelt und ausschließlich für die Tauchausbildung verwendet.